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本表经承运人签盖运输合同专用章│
│后，具有月度运输合同效力，有关承运│
│人与托运人，收货人之间的权利、义务│
│关系和责任界限，按《水路货物运输规│
│则》及运杂费用的有关规定办理。
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货物于____月____日
集中于：____________ 交接清单号码________ 运单号码________
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│ 船
名 │
│航次│
│起运港│
│到达港│
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│第一接转船名│
│航次│
│第一换装港│ │到达日期│收货人│
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│
│航次│
│第二换装港│ │
章）│
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├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│ │ │ │ │托运人确定│计费重量│ │ │ │ 应收费用
│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积 │重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│ │ │ │ │量│(长、│(吨)│积│ │ │ │目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │宽、高│
│ │ │ │ │ │段│段│段│
│ │ │ │ │ │吨│)m │
│m3│ │ │ ├─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│ │ │ │
│ │ │
│费│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │
│装│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┤船│ │ │ │
│ │ │
│费│ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │
│ │ │ │ │
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │
│ │ │ │ │
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计 │
│ │ │ │ │
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│ 运到期限（或约定）
│托运人
│总│ │ │ │
├─┬──────────────┤（公章） 月 日 │计│ │ │ │
│特│
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│约│
│承运日期
│核算员│
│
│事│
│
├───┼───┤
│项│
│起运港承运人章
│复核员│
│
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