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甲方：
乙方： (配偶) ，身份证号：
(子女) ，身份证号：
2014年9月22日晚，徐大兵与甲方在吃饭后突发疾病(心脏病心肌梗死)，后经抢救无效意外死亡，为妥善处理徐大兵的善后事宜，甲方本着人道主义精神，自愿就徐大兵意外死亡作出补偿。现甲、乙双方在互谅互让的基础上，就补偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方意外死亡补偿金(含死亡补偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、丧葬费等费用)共计人民币肆拾万元整(￥：400000元)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方补偿款之日起，甲、乙双方同意终结徐大兵的意外死亡纷争，乙方及其近亲属自愿放弃徐大兵死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
三、乙方及其近亲属不得再就徐大兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的赔偿或补偿要求，不得再对本事件有任何异议。
四、甲方于 年 月 日之前支付乙方全部补偿金，支付方式为现金支付/银行转账，乙方须开具收款收条。
五、乙方自行负责补偿款项在徐大兵供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方保证在签署并协议时，确认其为徐大兵的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
七、乙方在收到甲方支付的全部款项后，不得就此事宜再向甲方提出任何异议，否则除返还甲方支付的本金外，另需向甲方承担违约金 元整(￥： )。
八、本协议一式十份，甲方执八份，乙方执两份，自双方签字后生效，具有同等法律效力。甲方(签字)： 乙方(签字)：
见证人：
签订日期： 年 月 日