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查封、扣押决定书
文号
当事人：
地址：
经查，你(单位) 行为涉嫌违反 的规定，根据 的规定，本机关决定对你(单位)涉案物品予以扣押，详见物品清单;对你(单位)下列场所、设施予以查封：
本机关将于30日(不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限)内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，也可在3个月内向人民法院起诉。
当事人签收： 卫生行政机关名称并盖章
年 月 日 年 月 日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。