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医疗纠纷的防范与处理专题法律讲座
一、医疗纠纷的因素
1．责任心不强；
病人多，工作忙，临下班，解说不到位，检查处理不细致。
2．执行制度不严；
没有按照诊疗规范、常规操作。
3．医患沟通不够；
应当让患者知道病情、诊疗方法、治疗费用等。
4．患者期望过高；
医患双方对疾病治疗效果的期望值存在差异，治疗效果与患者的期望不同，患者迁怒于医生。
5．收费价格争议；
一颗烤瓷牙单价800元，而病人可能需要做三颗烤瓷牙，这时的总收费是2400元，如果一开始没有沟通好，那么到这个时候800元和2400元的巨大差距必然会引起患者的不满。
6．候诊静态疲劳；
抱怨时间太长。
7．利益驱使医疗投诉；
医保后，病人医疗卡上可用医疗的费用数额有限，即使在非医疗事故的医疗纠纷中，也有不少患者要求医院经济补偿和拒付医疗费用。
8．服务态度生硬或解答询问粗暴引起的纠纷；
如做根管充填后疼痛、修复义齿折断，本来不构成医疗事故，但由于先前医患关系紧张而引起纠纷。
9．当着病人的面议论以前的诊治过程，诱发成医疗纠纷；
器官功能修复，治疗疾病是一个渐进过程，某些病人在发病初期典型症状往往不明显，医生根据当时的症状进行治疗，过几天不见好转，又去另一医院或找另医生就诊，此时典型症状已趋明显，医生改变原来的治疗是完全正常的，如果接诊医生说“症状很明显怎么治疗错呢？”或“你来晚了”等等，听者留心，诱发纠纷。
10．对事故处理不专业、不及时，诱发纠纷扩大；
发生纠纷后，医方过分回避矛盾，推卸责任，推出不管，或怕病人无休止地纠缠，怕影响牙科诊所声誉，怕失去个人尊严，而对应负担的责任认识不清，结果使事态扩大，矛盾激化。
11．病人或家属不尊重医务人员，或寻衅要挟引起的纠纷。
少数病人或家属对医务人员有敌意，稍有怠慢，稍不随心，得理不饶人，楸住不放，提出苛刻条件，破坏正常的医患关系而引起的纠纷。
二、知情同意的有效管理
案例．什么是患者的知情同意权？
某甲，女，住北京郊区某医院妇产科待产，产科检查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。医生对某乙查体时，发现孩子左锁骨骨折，左臂丛神经麻痹。医院给某乙进行了治疗，一周后，某甲出院，医院未向某乙告知某乙的病情，也未向其交代出院后孩子需要继续治疗。某乙出院后，在3个月后才到医院复查，并到北京XX医院治疗。此事被鉴定为二级医疗事故。后某乙将为其接生的医院告上法庭要求损害赔偿，经法院主持调解，双方当事人达成协议：医院赔偿某乙伤残生活补助费以及其他各种损失费共计15万元。
一．知情同意权，是有权知晓自己的病情，从而对医疗措施决定取舍的权利；
二．知情同意权由知情、理解、同意三个要素构成，该权利包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权；
三．知情同意的内容包括但不限于自己得了什么病、病情发展的什么时期、何种检查项目、并发症或医疗风险、配合注意事项等；
《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》都有明确规定，在治疗活动中，医院及医师应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人，及时解答其咨询，避免产生不良的问题与后果。
但是，签署了知情同意书，不等于出现了问题，医院和医师可以完全免责。
1．知情同意书的作用；
知情同意书起着授权的作用。
在治疗疾病的同时，也可能会给患者的身体造成一定的损害，不同程度地破坏患者组织器官的完整性和功能，此即治疗的风险，如果医师未经患者同意而为其进行手术治疗，就有可能侵害了患者的身体健康权受到患者的指控。知情同意书，即患者允许医师在其组织器官上治疗疾病。
有的知情同意书中载有“如出现以上问题，医院概不负责”或“医院不承担任何责任”等免责条款，按我国《合同法》第53条之规定“合同中有关造成对方人身损害的免责条款无效”，因此，以上条款因违反了法律禁止性条款而归于无效。如果医院在为患者治疗过程中存在医疗过错并造成患者人身损害的后果，那么医院仍应承担相应的民事责任。更要的是这些语句也损害了患者对医院和医生的信任度。
知情同意书不具有免除因医师医疗过错而给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。
2．知情同意书的类型和格式
（1）.根据治疗专业特点，制订治疗知情同意书；
如：拔牙手术知情同意书，阑尾手术知情同意书。
（2）.使用统一格式的知情同意书；
一般项目中强调写清楚姓名、性别、病历号。
知情同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险、医患双方签名等。
特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的，可能出现的并发症及风险，医患双方签名等。
[范本]：本人 现同意接受 手术/治疗，该手术/治疗会在施行 麻醉的情况下进行。
兹证实 医生已全面地向本人说明上述手术/治疗之性质、步骤，以及使用该疗法的因由，详情如下：
兹亦证实， 医生亦已向本人说明，有关手术/治疗及麻醉手术可能引致并发症、副作用的风险，详情如下：
有关治疗的费用，本人已经得到了清楚的说明。
而本人在阅读和理解中文方面没有困难、亦同意和接受之。
病人签名：
家长/监护人签名：
医生签名：
见证人签名：
日期： 年 月 日
3、实现知情同意权的表达方式：
（1）口头告知形式，一般运用一般药物治疗、常规临床检验、手术中遇到紧急或需要及时变更情况、紧急抢救措施。但是，事后医务人员必须忠实、详细的进行记录，作为医学证明材料；
（2）书面告知形式，此为原则形式，如手术通知、输血通知、特殊检查通知、麻醉术通知、使用特殊药物通知、特殊治疗通知、医学实验通知、特殊医学教学通知，要有患者理解和同意的承诺表示、签名；
（3）行为认可，虽然医疗机构提供一般医疗服务时未给予告知或充分告知，但患者在接受医疗服务的过程中知道或应当知道提供服务的性质与特点，而没有提出异议，继续接受提供的医疗服务，应当认为患者行使了知情同意权；
4、签字权的法律意义：
《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得病人同意，并应当取得家属或单位同意并签字；无法取得病人意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
《病历书写基本规范》第10条明确规定：应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
在治疗过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况，如根管治疗术，预定的根管治疗术与医生在牙髓处理后的情况不符，需要追加或临时变更治疗内容和方式，在这种情况下，牙科诊所及口腔医师仍应征得患者本人的同意。
5、合法的说明告知对象：
（一）成年患者本人，18岁以上的，16岁以上以自己的劳动收入为主要生活来源的；
（二）法定代理人；
（三）委托代理人；
6、履行说明告知义务时的注意事项；
（一）不应过分强调对患者家属的说明告知义务，轻视对患者本人的说明告知义务；
（二）履行说明告知义务不可忽视履行法定程序；
（三）杜绝医务人员不能真正给患者提供全面真实信息的现象，非掩饰或夸大地告知；
7、履行说明告知义务的内容：
（一）病情、诊疗计划和方案，但应避免对病员产生不利后果：
（二）与病员权益相关的医院规章制度；
（三）病员应当自行配合的方式、方法；
（四）如实回答病员咨询；
（五）详细介绍药品的服用方法、医疗器械的使用方法；
（六）详细告知病员出院后的注意事项及院外治疗的方法、复诊时间和需携带的资料；
（七）诊疗措施和药物的毒副作用；
（八）如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因；
（九）手术过程中可能出现的并发症和意外情况，可以采取的预防、避免、和补救的措施，术后的并发症及后遗症及预防、避免和补救的方法；
（十）实施新的实验性临床医疗方法时，应如实告知理论依据、成熟程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息；
（十一）可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由；
（十二）药品的保存方法、避免误服和失效；
8、不需告知的情况：
（一）即使不告知，患者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险；
（二）病员体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，如维生素C过敏；
（三）医疗行为的危险性极其轻微，发生的可能性极小，没有告知的
（四）病员本身非常清楚自己的症状而不必说明告知；
（五）病员自愿放弃医师的说明告知义务；
（六）情况紧急，为抢救病员而无法先行告知；
（七）根据医学目的，作出说明告知对病员不利。
9．相关法律规定
《执业医师法》第二十六条，医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床试验，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意；
（1）《医疗机构管理条例》第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字，无法取得患者意见又无患者家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
（2）《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权力。在实施手术、特殊检特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
（3）《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一） 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
（二） 临床试验性检查和治疗；
（三） 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
（4）《医疗器械临床实验规定》第九条受试着在充分了解医疗器械临床试验内容的基础上，获得《知情同意书》。《知情同意书》除应当包括本规定第八条所列各项外，还应当包括以下内容：
（一） 医疗器械临床试验负责人签名及签名日期；
（二） 受试者或其法定代理人的签名及签名日期；
（三）医疗机构在医疗器械临床试验中发现受试产品预期以外的临床影响，必须对《知情同意书》相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。
（5）《药物临床试验质量管理规范》第八条受试者的权益、安全和健康必须高于对科学和社会利益的考虑。
（6）经充分和详细解释试验的情况后获得知情同意书：
（一）由受试者或其法定代理人在知情同意书上签字并注明日期，执行知情同意过程的研究者也需在知情同意书签署姓名和日期；
（二）对无行为能力的受试者，如果伦理委员会原则上同意、研究者认为受试者参加试验符合其本身利益时，则这些病人也可以进入直言不讳，同时应经其法定监护人同意并签名及注明日期；
（三）儿童作为受试者，必须征得其法定监护人的知情同意并签署知情同意书，当儿童能作出同意参加研究的决定时，还必须征得其本人同意；
（四）在紧急情况下，无法取得本人及其合法代表人的知情同意书，如缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛，可考虑作为受试者，但需要在试验方案和有关部门未见中清楚说明接受这些受试者的方法，并事先取得伦理委员会同意；
（五）如发现涉及试验药物的重要新资料则必须将知情同意书作书面修改送伦理委员会批准后，再次取得受试者同意。
（7）《产前诊断技术管理办法》第二十四条在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。
（8）《人类精子库管理办法》第十七条人类精子库工作人员应当向供精者说明精子的用途、保存方式以及可能带来的社会伦理问等题。人类精子库应当和供精者签署知情同意书。
（9）《人类辅助生殖技术管理办法》第十四条实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。
（10）《脐带血造血干细胞库管理办法（试行）》第二十五条脐带血的采集需遵循自愿和知情同意原则。初采供双方必须签署知情同意书后，并应符合医学伦理的有关要求。
案例六．什么是患者的自主决定权？
某甲，男，18岁，在其父母的陪同下，来到某医院就诊，经检查诊断为：先天性外生殖器发育不全。主治的医生对其父母说，做手术可以将其变成女孩，遂实施了外生殖器切除术，从外生殖器将某甲变成了女人。随着某甲逐渐长大，其心理性格逐渐边线为男性（喜欢女孩子），且周围的人也认为他是个讲哥们义气的小伙子。处于双重性格的某甲非常痛苦，以医院侵害了他的知情同意权为由，想人民法院提起诉讼，医院在法庭上辩称，医生考虑切除其外生殖器，是由于医学文献报道，先天发育不全的外生殖器在患者晚期癌变率为80%，正是考虑到先天性发育不全的外生殖器会威胁到某甲的生命，所以才实施了手术，因为时间原因，也就没有向其阐述理由，认为反正是为了患者好。
一．自主决定权：经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动；
二．自主决定权的内容；
（一） 选择医疗单位、医疗服务方式、医务人员；
（二）决定接受或不接受任何一项医疗服务，特殊情况下如病员生命危急、神智不清可有家属决定；
（三）有权拒绝非医疗性活动；
（四）有权决定出院时间。但患者只能在医疗终结前形势次权利，并需要签署书面声明或说明，说明病员的出院与医疗单位判断相悖；
（五）有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的决定。
（六）有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情；
（七）有权拒绝或接受任何制定的药物、检查、处理或治疗，并知道相应的后果；
（八）有权自主决定其遗体或器官如何使用；
（九）有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上；
（十）其他依法应当由病员自主决定的事项。
三．当患者的决定明显不利于患者的最佳健康利益时，医师可以进行特殊医学干预，帮助患者正确认识与理解，但不能代替患者的意志，自主作出决定。
四．法律依据同案例五。
案例八．什么是医务人员为取得患者有效承诺的说明告知义务？
未婚女青年某甲，因腹部不明肿块性质待查收入院。入院初步检查考虑子宫肌瘤，在妇产科治疗。但以后经B超和CT检查提示为腹膜后肿块，转普外科治疗。经会诊讨论和术前讨论后，普外科按照“腹膜后肿块（性质待查）”的临床思维和手术准备拟订好治疗方案，并以“腹部探查术”的手术名称给某甲及其家属进行术前交代和手术签字。手术中发现，肿块不位于腹膜后，而系子宫肌瘤。结果，手术医师临时更换，改由妇产科医师进行手术，手术医师在没有告知某甲和其家属的情况下，行子宫全切术。术后，某甲向法院提起诉讼，以医疗行为不当所致子宫切除为由要求医院给予赔偿。法院委托司法鉴定之后，经审理，认为医院侵犯了某甲的权利，判令医院给予赔偿。
一．合法的说明告知对象：
（一）成年患者本人，18岁以上的，16岁以上以自己的劳动收入为主要生活来源的；
（二）法定代理人；
（三）委托代理人；
二．履行说明告知义务时的注意事项；
（一）不应过分强调对患者家属的说明告知义务，轻视对患者本人的说明告知义务；
（二）履行说明告知义务不可忽视履行法定程序；
（三）杜绝医务人员不能真正给患者提供全面真实信息的现象，非掩饰或夸大地告知；
三．履行说明告知义务的内容：
（一）病情、诊疗计划和方案，但应避免对病员产生不利后果：
（二）与病员权益相关的医院规章制度；
（三）病员应当自行配合的方式、方法；
（四）如实回答病员咨询；
（五）详细介绍药品的服用方法、医疗器械的使用方法；
（六）详细告知病员出院后的注意事项及院外治疗的方法、复诊时间和需携带的资料；
（七）诊疗措施和药物的毒副作用；
（八）如实告知不能为病员提供约定医疗服务的原因；
（九）手术过程中可能出现的并发症和意外情况，可以采取的预防、避免、和补救的措施，术后的并发症及后遗症及预防、避免和补救的方法；
（十）实施新的实验性临床医疗方法时，应如实告知理论依据、成熟程度、风险几率、其他临床实验的结果等信息；
（十一）可供选择的治疗方式及各自的利弊，以及选择某种治疗方式的理由；
（十二）药品的保存方法、避免误服和失效；
四．不需告知的情况：
（一）即使不告知，患者也能知悉的传统医疗、常规性医疗的固有危险；
（二）病员体质特殊，无法预测病情变化或不能控制的意外情形所导致的各种危害后果，如维生素C过敏；
（三）医疗行为的危险性极其轻微，发生的可能性极小，没有告知的
（四）病员本身非常清楚自己的症状而不必说明告知；
（五）病员自愿放弃医师的说明告知义务；
（六）情况紧急，为抢救病员而无法先行告知；
（七）根据医学目的，作出说明告知对病员不利。
四．法律依据同案例五。
案例九．什么是转诊义务？
某司机驾驶小货车靠右路正常行驶，因黄昏时分，可见度不佳，将准备过人行道的某甲撞倒在地，当时车速并不太快，且司机及时刹车，所以某甲很快站立起来，但是头部、腿部均有不同程度的擦伤。某甲要求司机带其到附近的C乡卫生院进行检查。途中某甲出现剧烈头痛、频繁呕吐、头晕症状。C乡卫生院根据其临床症状怀疑有急性脑疝发生，并对头部、腿部进行必要处置后，立即要求司机转诊到距此80公里外的D市中心医院。途中某甲一直处于昏迷状态。到达D市中心医院时，某甲已经双侧瞳孔大小不等，经抢救无效死亡。尸检结果为：脑出血、硬膜下血肿、海马沟回疝。某甲子女以C乡卫生院为被告提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、丧葬费、抚养费、精神损害赔偿费。
一．此时尽管患者没有终止契约之意思表示，但如果导致了不良后果，则应以违反转诊义务为由追究医院的责任。本案中，C乡卫生院根据实际情况进行转诊是正确的，但由于未对某甲采取静脉输入高渗降颅压药物等急救处置措施，故存在过错。
二．医院在履行转诊义务时应注意以下几点：
（1）转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下。
究竟如何理解“设备和技术条件”，是判断医疗机构是否应该转诊的关键，在有些情况下，医院以没有床位为由要求转诊，明显牵强。根据《医疗机构管理条例》中所述“设备和技术条件”应理解为，患者在诊治过程中不可或缺的，无法替代的医学设备和医学诊疗技能。
（2）必须做到及时转诊。
（3）医疗机构只能建议转诊，患者具有自主决定权。
但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，无论是否转诊，均应签署一份书面文件，说明是在临床医师的充分说明和理解基础上作出的最终决定。
（4）对危急患者必须做急救处置。
三．转诊程序合法。
按照《医院工作制度》中的转院制度办理。
1科内讨论或科主任提出，经义务科报请院长或主管业务的副院长批准；
2提前与转入医院联系，征得同意方可转院；
3如估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院；
4较重患者急需转院时，应在急救处置后，派医护人员护送；
5患者转院时，应将病历摘要随病员转院。
四．医疗机构因违反转诊义务被追究民事责任时，因注意以下两点：
一是违反转诊义务并不必然导致民事责任的产生。如：已尽说明义务，患者因为定点报销问题不同意转院；患者的病情不具备转院条件，如路途遥远，但应在条件许可的情况下请有关专家来院会诊、治疗。
二是不能一概而论均由医疗机构对患者承担全部赔偿责任。而应分析医疗机构违反转诊义务的行为在造成损害后果中的原因力，从而准确的确定医疗机构应承担的责任。如：现在医学理论认为，脊髓损伤的治疗效果由脊髓损伤的原始程度起主导作用，与治疗时间的早晚无直接因果关系，也就是说损害后果主要原因力是其疾病本身病情，医院仅承担次要责任。
五．《医疗机构管理条例》第三十一条医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转浙。
六．《医院工作管理制度》第三十条转院、转科制度
……急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗……病院转科须转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写装入记录，并通知住院处和营养室。
案例十．什么是医疗注意义务？
5岁男孩某甲，在某医院住院的一个傍晚，听见楼外传来音乐声，遂从病床上爬起。为看清楚，某甲趴在窗台上向外张望，重心失控从二楼摔下，致重伤。某甲的父母要求医院处理此事。医院提出某甲家长是其监护人，医院不应予以赔偿，但出于同情，同意免费为某甲治疗。某甲的父母认为，孩子住院，父母不能陪住，无法实施监护，孩子的监护权自然转移给了医院，孩子的受伤完全是因为医院疏于看护，责任应有医院承担。
一．医疗注意义务是一种法定义务，包括一般注意义务和特殊注意义务。
所谓一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者的人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。
所谓特殊注意义务，是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗法律行为所具有的危险性加以足以注意的具体要求。也就是对患者发生的疾病和治疗所引起生命健康上的危险性，具有预见和防止的义务，既高度危险的注意义务。
二．对于未成年人、部分精神患者以及急危患者，医疗机构必须要承担一定的监护职责，例如将儿科住院病房安排在一楼或安装护栏，则悲剧可以避免，医院的上述疏忽违背了应尽的一般注意义务，如地板、楼梯的安全措施，如对遗体的保护义务。
三．《执业医师法》第三条医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
四．最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。
案例十一．医疗机构在执业过程中，发生或者发现医疗过失行为，首先应该做什么？
2004年某甲因腿部骨折到市中医医院治疗，医院给某甲实施了钢板固定术，并于三个月后确定已“临床治愈”出院。某甲出院一个多月后，慢慢下床活动时总感到原骨折处刺痛难忍，这样坚持了几个月。某甲终于无法忍受腿部疼痛，又来到该医院拍片检查，确认钢板断裂。某甲找到医院要求作出解释，没想到医院的领导认为医院没有任何过错，钢板断裂是产品质量问题。某甲因经济困难，坚持要求医院免费为其再次手术，但被医院拒绝了。无奈某甲半年后凑齐手术费，再次到医院准备住院手术，医院为其取出断裂钢板，重行第二次钢板固定手术。因某甲已上年纪，且两次手术时间间隔太长，加之再次手术致其身体虚弱，骨折愈合处不明显，至今不能下床行走。另查明某甲第一次所使用的接骨板为1994年生产的。
一．医疗机构在执业过程中，发生或者发现医疗过失行为后，有采取措施防止损害扩大的法定义务。
二．医疗机构采取的措施包括为确认过失行为造成的损害程度而进行必要的辅助检查，为减轻损害后果而采取必要的药物、手术等治疗方法，也包括为了避免医疗纠纷而采取的其他措施，这些措施应具有横强的针对性和有效性，而不是流于形式的措施。
三．《医疗事故处理条例》第十五条发生或发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
案例十二．在入、出院环节以及住院治疗期间，医院要求承担哪些职责？
某甲，急性腹痛，到Ａ医院就医，急诊科医师通过查体和辅助检查诊断为：上消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎。立即收住院。某甲到病房后，值班一声医生告知某甲，先已没有床位，随后就动员某甲到其他医院治疗。患者家属一再请求收留，并愿意在走廊加床，却被值班医生以各种理由婉言拒绝。两个小时后，某甲来到Ｂ医院就医。在这家医院又做了一系列检查。办理完住院手续后，患者来到病房，此时某甲处于中毒性休克状态。Ｂ医院尽管进行了紧急抢救，但最终因抢救无效死亡。某甲父以Ａ、Ｂ医院为共同被告提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、丧葬费、抚养费等共计５０万元，另外还要求赔偿精神损害赔偿费２０万元。
一．患者入出院环节上的管理。
二．住院处的工作制度。
三．探视、陪伴的管理。
四．《医院工作制度》第十三住院处工作制度
1出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。
2各病区可保持1-2张急诊床位。
3住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
4热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
5病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结算后。将帐单交其拿回病区办理出院手续。
案例十三．对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的情形，医患双方应如何处理？
2004年6月13日往上21时左右，某甲发现女儿吃奶时有点咳嗽，便抱着孩子到区医院就诊。当天值班医师开药后不久，护士就来打针了。吊第一瓶时医生来看过，说孩子没事。打完第一瓶后，护士又给孩子从脑门静脉注射了一剂小针，紧接着又挂上了第二瓶。谁知道只几分钟，孩子就小脸发白，情况不妙。某甲当时就哭喊起来，医生过来将第二瓶药取下，又挂上第三瓶，还输了氧，但都不起作用。不久，人民医院救护车疾驰而来。然而，孩子已经停止了呼吸。这时是晚上零点左右。某甲怀疑用药有问题，因此本能的抱住了桌上的三个臭皮匠赛过诸葛亮药瓶，但被院方抢走了一个。第二天区卫生局派人来到医院，当着医院和家属的面，将两个药瓶和孩子的病历放进了一个纸箱，贴上封条。为了保险，某甲的姐姐还在封条上写上了自己的名字，并划了很多不规则的道道。封存后，纸箱被带回了区卫生局保管。区医院和某甲协商达成了协议，约定某甲之女因抢救无效死亡，医院出于人道主义出发，一次性给她慰问金３万元。区卫生局得知某甲与医院签了协议后。就将封存药品启封了。
一．本案存在以下几点问题
1证据保全行为的关键在于确保证据的稳定不变性，必须尽量缩短保全时间和事件发生时间之间的时间差。本案应该在孩子死亡后立即封存，而不是第二天。
2封存的实施不应由卫生行政部门来进行，而应当由医疗机构在患方家属在场的情况下实施，并且由医疗机构妥善保管。
3医疗机构有义务封存实物，但本案势必导致医疗机构在举证质证过程中极其不利的地位。
4为了确保证据以后有可能还会被调用，医疗机构应当安排医疗服务质量监控部门或个人妥善保管。
5医患双方共同在场且均2人以上。
6严格无菌操作，以防再次污染。
7医患双方共同送检或启封。
二．《医疗事故处理条例》第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同制定时，由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
案例一．医疗事故中的损害后果怎样判断？(实习进修与带教老师)
27岁男性患者，右慢性中耳炎急性发作伴浆液性迷路炎,左中耳炎住院。全麻下右耳乳突根治术。由本院麻醉医师带领进修医师施行麻醉。开始顺利，本院医师离开，留进修医师单独观察。手术中，患者因麻醉浅而躁动，进修医师将乙醚蒸发器开关全部打开3至4分钟。患者呼吸遂由开始的深快变为浅慢，血压听不清，意识到可能乙醚过量，乃停止手术，找来麻醉组负责医师和在场的手术医师一起抢救。但只至15分钟后心跳才恢复。由于脑缺氧时间过长，1月后才有简单的语言能力，2月后才能自己进食并下床活动。由于脑缺氧、脑水肿严重，给患者留下了脑缺氧后遗症——痴呆，生活不能自理。
一． 事故的直接原因是吸入乙醚过量；
二． 医师经验不足、操作不熟；
三． 没有请示带教医师，对麻醉意外的发生没有及时认识8分钟以后才复苏；
四． 带教医师擅自离岗
五．《医疗事故处理条例》第四条，医疗事故分为一到四级，
六．《医疗事故分级标准（试行）》一级分甲乙，二级分甲乙丙丁，三级分甲乙丙丁戊，四级其他，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级；
七．本案的损害后果属于一级乙等。
案例三．因患者原因延误治疗导致不良后果主要指的是患者哪些行为？
某甲，女，22岁，春节放假回家过年。一日深夜，剧烈腹痛，伴恶心呕吐，在父母的陪伴下来医院急诊就医。值班医师查体，有贫血休克表现，腹部有压痛反跳痛，肌紧张不明显，医师为了排除异位妊娠的可能性，就问甲某，近期是否有过性行为，某甲见其父母在场，于是矢口否认，随即某甲腹痛加剧，并有休克症状，医师立即抗休克治疗，并且剖腹探查，后却诊断为异位妊娠并破裂出血。
一．医务人员的精心工作和患者及家属的积极配合;
（1）患者对医疗行为不理解，不按医嘱服药和私自服药；
（2）患者出于某种动机和目的，不真实反映病状；不接受合理治疗措施过早增加活动；
（3）全麻醉手术擅自进食发生受损中或手术后呕吐反流致患者死亡；
（4）术后过早进餐；隐瞒呼吸道吸入异物的情节，导致医生将呼吸道异物误诊为呼吸道炎症，延误病情；私自外出，恶意拖欠医疗费；
（5）不遵医嘱擅自喂食禁忌药物或食物；不遵医院探望制度，擅自探望，引起心血管患者过于激动而猝死；患者家属无故不在手术单上签字，延误最佳抢救时机；
二．关键是确定延误诊治的原因和确定责任方。(告知义务)
三．最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条：受害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，依照民法通则地一百三十一条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。但侵权人因故意或者重大过失致人损害，受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任。
案例六．什么是患者的自主决定权？
某甲，男，18岁，在其父母的陪同下，来到某医院就诊，经检查诊断为：先天性外生殖器发育不全。主治的医生对其父母说，做手术可以将其变成女孩，遂实施了外生殖器切除术，从外生殖器将某甲变成了女人。随着某甲逐渐长大，其心理性格逐渐边线为男性（喜欢女孩子），且周围的人也认为他是个讲哥们义气的小伙子。处于双重性格的某甲非常痛苦，以医院侵害了他的知情同意权为由，想人民法院提起诉讼，医院在法庭上辩称，医生考虑切除其外生殖器，是由于医学文献报道，先天发育不全的外生殖器在患者晚期癌变率为80%，正是考虑到先天性发育不全的外生殖器会威胁到某甲的生命，所以才实施了手术，因为时间原因，也就没有向其阐述理由，认为反正是为了患者好。
一．自主决定权：经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动；
二．自主决定权的内容；
（二） 选择医疗单位、医疗服务方式、医务人员；
（二）决定接受或不接受任何一项医疗服务，特殊情况下如病员生命危急、神智不清可有家属决定；
（三）有权拒绝非医疗性活动；
（四）有权决定出院时间。但患者只能在医疗终结前形势次权利，并需要签署书面声明或说明，说明病员的出院与医疗单位判断相悖；
（五）有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下，应签署一份书面文件，说明在临床医师的充分说明和理解基础上作出的决定。
（六）有权根据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情；
（七）有权拒绝或接受任何制定的药物、检查、处理或治疗，并知道相应的后果；
（八）有权自主决定其遗体或器官如何使用；
（九）有权享受来访及与外界联系，但应在遵守医院规章制度的基础之上；
（十）其他依法应当由病员自主决定的事项。
三．当患者的决定明显不利于患者的最佳健康利益时，医师可以进行特殊医学干预，帮助患者正确认识与理解，但不能代替患者的意志，自主作出决定。
四．法律依据同案例五。
三、医院病历管理
1．病历书写的要求和注意事项
（1）.准确、及时、客观；
（2）.不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴；
（3）.采集病史及口腔检查后，通过综合分析，以医学知识组织后书写。
①对病人自述未确诊的疾病名称应附加引号；
②与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述；
③涉及法律问题时，如车祸、工伤、自杀、他杀等，其记录应注明是病人自述或他人代述。
2．病历书写的内容及格式
（1）.一般项目，姓名、年龄、性别、民族、职业、出生地或长久居住地
（2）.主诉
（3）.现病史
（4）.既往史
（5）.口腔检查
（6）.诊断
（7）.治疗计划
（8）.治疗过程记录
（9）.出院医嘱
病历的书写和修改
《病历书写基本规范(试行)》
【颁布单位】卫生部、国家中医管理局
【颁布日期】2002.08.16
【实施日期】2002.09.01
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
四、如何拒绝病人
有时候，偶然的一件事情或一系列事情叠加积累就会导致医患双方相互失去信任双方无法合作，在这种情况下，“分开”对双方均有利，由于种种原因，拒绝为病人诊治也是无法避免的。
在拒绝病人前，最好回顾一下与病人交往的历史，找出原因，想出对策，尽量使形势向好的方面转化。
如果出于相互沟通不够，则应找机会直接与病人交流，把模糊不清的问题澄清。
如果在治疗方案上没有达成一致，医师应该提供多个方案让病人选择。
如果病人在缴费问题上有难言之隐，可详细告知收费标准或减免或延期。
如果问题与治疗效果有关，医师应该了解病人的担忧，向病人作出详细而清楚的解释。
无论如何，医生将病人拒之门外，是令人不愉快的事情，很可能导致医患关系恶化，这时病人的诊治过程和发生的问题均应有认真纪录，有些内容应以适当的方式让病人知道。
在拒绝病人的时候，必须将以下信息清楚地告诉病人：
（1）拒绝的理由：
如病人拒绝接受医师提出的治疗方案，病人再三违反诊所制度（就诊、复诊、缴付费用）。
（2）告诫病人需要在某一时限内接受某种治疗。
如需要牙科的根管治疗，伤口换药，或其他注意事项等。
（3）如有可能，应向病人推荐若干个医师，以便选择
（4）让病人知道，要保存好所有诊治资料，或诊治资料由诊所保管不会丢失，在病人接受新医师诊治前，依然向病人提供必需的急诊服务。