【www.ynkwsw.com--人身损害】
姓名(女方) 本人婚姻情况 □初婚 □再婚
联系地址 邮政编码
户籍地址 联系电话
现工作单位名称 单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果 □流产 □分娩:___男___女;姓名:
代申领人姓名 代申领人身份证号
姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚 □再婚
联系地址 邮政编码
户籍地址 联系电话
现工作单位名称 单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况 男方:□0个 □1个 □2个 □2个以上:___男 ___女
女方:□0个 □1个 □2个 □2个以上:___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男 □女
姓名:________
申领确认 以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。
申领人签名: 申领日期: 年 月 日
填写人: 填写日期: 年 月 日
附件资料:_______张
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